بیمه نامه تکمیل درمان
از آنجایی که راه‌های درمانی و تشخیصی از قبیل انجام آزمایش یا انواع رادیولوژی، اسکن‌ها و … دارای هزینه‌های گزاف می‌باشد، بنابراین بیشتر شرکت‌های بیمه به منظور کمک به بیمه‌شدگان و جبران حداکثری هزینه درمانی، انواع بیمه‌های تکمیلی را در طرح‌ها و پوشش‌های مختلف ارائه می‌کنند. با خرید و تهیه یک بیمه تکمیلی مناسب تقریبا تمام یا دست‌کم بخش بزرگی از هزینه‌های پزشکی برای بیمه‌شده جبران خواهد شد.
بنابراین بیمه‌نامه تکمیل درمان، بيمه‌ای است که کل یا بخشی از خطری که بیمه شده را متحمل هزینه‌های پزشکی می‌کند، پوشش می‌دهد.
اهداف بیمه تکمیلی درمان:
- ارائه انواع خدمات درمانی که منجر به تشخیص یا بهبود بیماری گردد
- همگانی کردن پوشش بیمه درمان برای سرپرستان خانوار و افراد تحت تکفل وی
- انتخاب سقف تعهد موردنظر متناسب با نیاز و بودجه خانوار
- تعیین برخی ضوابط با هدف شفاف‌سازی عبارت‌های مندرج در آیین‌نامه‌های ذکر شده و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکت‌های بیمه.
مزایای بیمه تکمیلی درمان:
- فروش بیمه‌نامه تکمیل درمان در قالب‌های گروهی یا انفرادی
- با توجه به عدم پوشش مناسب بیمه‌های پایه از قبیل تامین اجتماعی و خدمات درمانی، بیمه‌نامه تکمیل درمان با قیمتی مناسب و شرایط پرداخت متنوع، استفاده از خدمات درمانی را برای عموم جامعه تسهیل می‌کند.
- امکان ارائه خدمات و پوشش‌های مختلف بیمه‌ای به‌صورت بدون سقف برای گروه‌های با تعداد بالا
- داشتن پوشش‌های مختلف بیمه‌ای با سقف‌های متفاوت و مورد نیاز بیمه‌گزار یا بیمه‌شده متناسب با نیاز ایشان
تعاریف برخی اصطلاحات مهم در بیمه‌نامه تکمیل درمان:
- حادثه: هر واقعه ناگهاني ناشي از عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، ازكار افتادگي و يا فوت بيمه شده گردد.
- بيماري: وضعيت جسمي يا رواني غيرطبيعي به تشخيص پزشک كه موجب اختلال در عملکرد طبيعي بدن گردد.
- دوره انتظار: دوره اي است كه از ابتداي پوشش بيمه‌اي بيمه شده تا مدت معيني ادامه دارد، جبران خسارت‌های درماني كه در اين دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج است.
- فرانشيز: سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت ارزيابي شده كه ميزان آن وفق مقررات آيين‌نامه تعيين مي‌شود.
- خسارت ارزيابي شده: مبلغي كه بر اساس شرايط بيمه‌نامه و اعمال تعرفه‌هاي تشخيصي– درماني مصوب مراجع ذيصلاح قانوني تعيين مي‌گردد.
- خسارت قابل پرداخت: مبلغي كه بيمه گر پس از كسر فرانشيز از خسارت ارزيابي شده حداكثر تا سقف تعهدات بيمه‌نامه پرداخت مي‌نمايد.
- مدت بيمه: مدت بيمه معادل يکسال كامل شمسي است كه آغاز و پايان آن با توافق طرفين در بيمه‌نامه درج مي‌گردد.
*حداقل و حداکثر سن برای تحت پوشش قرارگرفتن بیمه‌شدگان در بیمه‌نامه تکمیل درمان از بدو تولد تا 60 سالگی می‌باشد. شایان ذکر است حق بیمه برای افراد بین 61 تا 70 سال و 71 تا 80 سال به ترتیب 50 و 100 درصد افزایش حق بیمه وجود دارد. ضمنا برای افراد بالای 80 سال به شرط داشتن بیمه تکمیلی پیوسته امکان استفاده کردن از مزایای بیمه مذکور فراهم می‌باشد.
بیمه‌نامه تکمیل درمان شامل دو بند پوشش‌های اصلی و پوشش‌های اضافی به شرح ذیل می‌باشد:
پوشش‌های اصلی:
- جبران هزينه‌هاي بستري، جراحي در بيمارستان‌ها و مراكز جراحي محدود و Day Care
- هزينه همراه بيمه شدگان بستري در بيمارستان كه سن بيمار كمتر از10سال يا بيشتر از70 سال باشد.
- هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشکي مشروط به بستري شدن بيمه شده در مراكز درماني
- پروتزهای مصرفی حین عمل جراحی در دل هزینه‌های بیمارستانی قابل بررسی و پرداخت می‌باشد.
پوشش های اضافی:
- جراحی‌های خاص: راديوتراپي، شیمی درمانی، اعمال جراحي مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مركزي و نخاع، ديسک و ستون فقرات، گامانايف، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه، پيوند مغز استخوان و آنژيوپلاستي عروق كرونر و عروق داخل مغز(حداکثر تا 200% سقف پوشش اصلی)
- رفع عیوب انکساری چشم: جبران هزينه جراحي مربوط به رفع عيوب انکساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشک معتمد بيمه گر درجه نزديک بيني، دوربيني، آستيگمات يا مجموع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم 3ديوپتر يا بيشتر باشد(حداكثر تا 15% تعهد پوشش‌هاي اصلي ساليانه)
- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین (حداکثر تا 50% سقف پوشش اصلی)
- هزینه اعمال جراحی مرتبط با درمان ناباروری مانند IVF و IUI و... (حداکثر تا 50% سقف پوشش اصلی)
- جراحی مجاز سرپائی: جبران هزينه اعمال مجاز سرپايي مانند شکستگي و دررفتگي، گچگيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي(سرما درمانی) ، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني (حداكثر تا10% تعهد پوشش‌هاي اصلي ساليانه)
- جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی (حداكثر تا 15% تعهد پوشش‌هاي اصلي ساليانه)
- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری(حداکثر تا 5% سقف پوشش اصلی)
- جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک و لنز طبی (حداکثر تا 2% سقف پوشش اصلی)
- هزینه‌های مربوط به خرید سمعک (حداکثر تا 10% سقف پوشش اصلی)
- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (برای عمل پیوند، حداکثر تا سقف تعهدات اصلی)
- هزینه‌های پاراکلینیکی
هزینه‌های پاراکلینیکی: به مجموعه خدمات درمانی مربوط به ناهنجاری‌ها و بیماری‌های نهفته در بدن که با معاینه عادی تشخیص داده نمی‌شود و نیازمند بررسی‌های آزمایشگاهی می‌باشد، اتلاق می‌گردد.
هزینه های پاراکلینیکی شامل 6 دسته به شرح ذیل می‌باشد:
گروه 1: جبران هزينه انواع راديوگرافي، آنژيوگرافي عروق محيطي، آنژيوگرافي چشم، سونوگرافي، ماموگرافي و انواع اسکن، ام آر آي، پزشکي هسته‌اي (شامل اسکن هسته‌اي و درمان راديوايزوتوپ)، دانسيتومتري (حداکثر تا 20% سقف پوشش اصلی)
گروه 2: جبران هزينه انواع آندوسکوپي، خدمات تشخيصي قلبي و عروقي شامل انواع الکتروكارديوگرافي، انواع اكوكارديوگرافي، انواع هولتر مانيتورينگ، تست ورزش، آناليز پيس ميکر، تيلت تست، خدمات تشخيصي تنفسي شامل(اسپيرومتري و پی اف دی) خدمات تشخيصي الکتروميلوگرافي و هدايت عصبي ، الکتروانسفالوگرافي(EEG)، خدمات تشخيصي يوروديناميک (نوار مثانه)، خدمات تشخيصي و پرتو پزشکي چشم مانند اپتومتري، پريمتري، بيومتري و پنتاكم، شنوايي سنجي(حداکثر تا 20% سقف پوشش اصلی)
گروه 3: جبران هزينه انواع خدمات آزمايش‌هاي تشخيصي پزشکي شامل پاتولوژي و ژنتيک پزشکي، تست‌هاي آلرژيک(حداکثر تا 10% سقف پوشش اصلی)
گروه 4: جبران هزينه تست‌هاي غربالگري جنين شامل ماركرهاي جنيني و آزمايشات ژنتيک جنين(حداکثر تا 10% سقف پوشش اصلی)
گروه 5 : جبران هزينه فيزيوتراپي کار درمانی و گفتار درمانی(حداکثر تا 10% سقف پوشش اصلی)
گروه 6: جبران هزينه‌هاي بستري جهت درمان بيماري‌هاي روان‌پريشي(حداکثر تا 50% سقف پوشش اصلی)
بند اروتز: شامل کمربند طبی، زانوبند طبی و ..... (حداکثر تا 2% سقف پوشش اصلی)
در بیمه تکمیلی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه‌گر نمی‌باشد:
- عمل‌های جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
- ترک اعتیاد
- خودکشی و عمل‌های مجرمانه
- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
- هزینه اتاق خصوصی
- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر و...
از دیگر مزایای این بیمه‌نامه می‌توان به موارد ذیل اشاره نمود:
*انتخاب آزادانه در انتخاب مراکز درمانی توسط بیمه شده
*درصورتی‌که بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه شدگان وابسته وی به شرط پرداخت حق بیمه تا پایان مدت بیمه ادامه خواهد داشت.